Orvosi oltási nyilatkozat
Alulírott				ezúton kijelentem,
hogy az általam beadott				oltóanyag
gyártójóanak neve			sarzsszáma
amelyet a következő betegség ellen adom:
Az oltóanyag a következő alkotórészeket tartalmazza:
Az oltóanyag ezenkívül nem tartalmaz semmilyen szennyeződést.
Az oltásban részesülő gyermek adatai:
családi név	utónév	irányítószám,	lakóhely	születési dátum
Gondos orvosi vizsgálattal megállapítottam, hogy az oltásban részesülő az oltás időpontjában egészséges. Igazolom, hogy az oltás előtt nem volt tapasztalható nála semmiféle görcs, vagy más neurológiás zavar, illeve nem szenvedett semmilyen allergiában.
Biztosítom a szülőket arról, hogy az oltóanyag teljesen veszélytelen, azaz nem veszélyezteti a beoltandó életét vagy egészségét. Az oltóanyag nem fog semmiféle direkt vagy indirekt károsodáat okozni mint például bénulást, agykárosodást, tüdőbajt, vakságot, rákot az oltás helyén vagy máshol, vesekárosodást,májkárosodást, cukorbetegséget vagy halált.
Garantálom, hogy az oltóanyag _______ éven át védelmet fog nyújtani az ellen a betegség ellen, amelye ellen a páciens kapja.
Amennyiben az a betegség, amely ellen az oltóanyag védelmet van hivatva nyújtani ezen idő alatt előfordulna, vállalom, hogy önként, mindenféle jogi procedúra nélkül a betegség által okozott teljes anyagi kárt meg fogom téríteni.
Amennyiben a mai oltás következtében a beoltottat valamiféle pszichés vagy fizikai károsodás érné, kötelezem magam az áldozatnak vagy családjának illetve hozzátartozóinak minden késedelem és jogi procedúra nélkül a teljes kár megtérítésére.
Az oltást megelőzően az oltásban részesülő és szülei az oltóanyag összetételéről és lehetséges mellékhatásairól pontos felvilágosítást kaptak.
Kelt.
			az oltó orvos aláírása
			(pecsét)
Másolja le és adja tovább!